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Madrid  3 abril de 2024

Uno de las cuestiones que debe conocer un emprendedor que lleva a cabo una actividad sanitaria es la necesidad de cumplir una serie de requisitos en lo relativo a la historia clínica ¿qué elementos debe incluir una historia clínica desde un punto de vista legal y durante cuánto tiempo es conservarla en el seno del centro asistencial?

Todo profesional sanitario que decida poner en marcha una actividad asistencial debe conocer que los requisitos básicos que debe cumplir en lo relativo a la cumplimentación de la historia clínica de sus pacientes y los datos que, conforme a la normativa vigente, deberá incluir necesariamente.

Es preciso subrayar que la función principal de la historia clínica es de orden asistencial, siendo el medio básico que posibilita la correcta comunicación y la actuación eficaz de los miembros de los diferentes equipos asistenciales que puedan intervenir en el cuidado de cada uno de los pacientes.

Otras posibles funciones de la historia clínica están relacionadas con la investigación clínica, la docencia, la gestión de los recursos sanitarios, la evaluación de la calidad de las prestaciones asistenciales, actuaciones jurídicas, estadística sanitaria o la constitución de un fondo histórico documental.

Atendiendo a estas importantes funciones, no debemos obviar que la historia clínica debe llevarse a cabo con absoluto rigor, incluyendo todos los detalles necesarios y suficientes que justifiquen un diagnóstico y su correspondiente tratamiento. La historia clínica es propiedad del centro sanitario en el que se encuentra, tanto el soporte material y los documentos que incorpora, perteneciendo a los profesionales sanitarios los criterios, opiniones y valoraciones insertados en la misma.

La normativa básica reguladora en esta materia es la Ley 41/2002 de 14 de noviembre, de Autonomía del Paciente y los Derechos y Obligaciones en materia de Información y Documentación Clínica. En su artículo 14, queda definida de la siguiente manera: “la historia clínica comprende el conjunto de los documentos relativos a los procesos asistenciales de cada paciente, con la identificación de los médicos y de los demás profesionales que han intervenido en ellos. Su objetivo es obtener la máxima integración posible de la documentación clínica de cada paciente, al menos, en el ámbito de cada centro”.

En virtud de esta definición, la historia clínica se constituye como un documento legal que recoge todos los datos relativos a la salud y a los servicios sanitarios prestados al paciente con el fin de proporcionar una adecuada asistencia médica.

Podríamos decir, por tanto, que la historia clínica es el documento sanitario más relevante de cualquier usuario o paciente. En su tratamiento y uso confluye normativa de índole sanitaria, deontológica, pero también aspectos de carácter administrativo, civil o penal. Este último aspecto es importante, ya que, por ejemplo, ante una posible exigencia de responsabilidad por daños recibidos con motivo de la práctica médica ante una posible negligencia, la historia clínica se constituye como piedra angular en este tipo de procedimientos. Por ese motivo, podemos comprender que la historia clínica sea la prueba documental básica como elemento probatorio en cualquier proceso de reclamación.

Además, no debemos olvidar que uno de los elementos esenciales de la historia clínica es su carácter confidencial. Por ese motivo, todos los profesionales que tienen acceso a dicha información en su actividad diaria, tienen la obligación de mantener la confidencialidad.

Partiendo de estos criterios de confidencialidad, podríamos diferenciar dos posibles motivos que precisen el acceso a la historia clínica, el motivo asistencial o bien por motivos de índole jurídico.

Los motivos clínicos, lógicamente vienen dados por la necesaria continuidad asistencial, que hace necesario disponer de los antecedentes y la documentación clínica contenida en la historia clínica.  En lo que respecta a las razones de índole jurídica, como ya hemos mencionado, se ciñen, sustancialmente, a la disponibilidad de un precioso medio de valoración de una eventual responsabilidad en la actuación sanitaria llevada a cabo respecto del paciente.

Por otro lado, al paciente también le corresponderá el acceso a la historia. Dicho acceso por el paciente puede ser, simplemente, para examinar el contenido o para obtener copia, parcial o total, de la misma. Eso sí, la limitación de acceso del paciente queda limitada en lo referente a información que pueda a afectar a terceras personas, que de ser facilitada se quebrantaría la confidencialidad que el sistema sanitario les debe, así como en lo referente a las anotaciones subjetivas que el médico introduzca en la historia clínica, que son de su exclusiva propiedad.

Con respecto al contenido básico que debe incluirse en la historia clínica, el artículo 15 de la Ley 41/2002, menciona que “incorporará la información que se considere trascendental para el conocimiento veraz y actualizado del estado de salud del paciente. Todo paciente o usuario tiene derecho a que quede constancia, por escrito o en el soporte técnico más adecuado, de la información obtenida en todos sus procesos asistenciales, realizados por el servicio de salud tanto en el ámbito de atención primaria como de atención especializada”.

Además, dicho artículo subraya que la historia clínica tendrá como fin principal facilitar la asistencia sanitaria, dejando constancia de todos aquellos datos que, bajo criterio médico, permitan el conocimiento veraz y actualizado del estado de salud.

Partiendo de estas premisas, el contenido mínimo de la historia clínica será el siguiente:

1. a) Datos del paciente que permitan su identificación y la documentación relativa a la hoja clínico-estadística.
2. b) La autorización, en su caso, de ingreso.
3. c) Informes de urgencia.
4. d) La anamnesis y la exploración física.
5. e) La evolución clínica.
6. f) Las órdenes médicas (recetas, tratamiento y cuidados a seguir por el paciente)
7. g) La hoja de interconsulta.
8. h) Los informes de exploraciones complementarias.
9. i) El consentimiento informado.
10. j) El informe de anestesia.
11. k) El informe de quirófano.
12. l) El informe de anatomía patológica.
13. m) La evolución y planificación de cuidados de enfermería.
14. n) La aplicación terapéutica de enfermería.
15. ñ) El gráfico de constantes.
16. o) El informe clínico de alta.

Por otro lado, en función de la especialidad sanitaria, podemos encontrar historias clínicas que incluyan aspectos diferenciales, como es el caso de las especialidades de salud mental, traumatología o ginecología, por citar algunos ejemplos.

En cuanto a la conservación de la historia clínica, la Ley 41/2002 contiene una mención al respecto y establece, en su artículo 17, que los centros sanitarios tienen la obligación de conservar la documentación clínica durante el tiempo adecuado a cada caso y, como mínimo, cinco años contados desde la fecha del alta de cada proceso.

Más allá de este requisito, las Comunidades Autónomas han venido implementando normativas de desarrollo en esta materia, que vienen a ampliar, en algunos casos, este requisito temporal.

Otras comunidades establecen la conservación indefinida de los documentos que se consideren especialmente relevantes. Estos pueden ser los informes de exploraciones, consentimientos informados, informes de anestesia, informes de quirófano, informes de anatomía patológica o informes clínicos de alta. Por tanto, lo más habitual es que se seleccionen los documentos de la historia clínica que reúnan las mejores condiciones de testimonio e información para poder determinar la continuidad de su conservación.

La solución global y más práctica es utilizar el formato digital. De esta forma, conservar la historia clínica durante el tiempo que sea necesario, o al menos veinte años desde el fallecimiento del paciente.

Por ese motivo, hoy en día la historia clínica electrónica se constituye como el soporte más adecuado para la asistencia sanitaria, facilitando el manejo y la accesibilidad de la documentación clínica del paciente.

Sin perjuicio de lo anterior, como regla general, se deberá conservar indefinidamente la documentación cuando existan razones epidemiológicas, de investigación, u organización y funcionamiento del Sistema Nacional de Salud o bien cuando en aquellos casos que se encuentren en un proceso de investigación judicial.

A la vista de lo expuesto, si tienen alguna duda de índole legal sobre la redacción o conservación de la historia clínica, no duden en ponerse en contacto con Acountax Madrid, que les daremos una orientación adecuada en esta materia.

Si desea conocer más sobre nuestros servicios de asesoramiento jurídico no dude en ponerse en contacto con nosotros escribiendo a info@acountax.es o llamando al número 900 264 785.